地方病

地方病

 一、地方病

 

    地方病是指具有严格的地方性区域特点的一类疾病。全国各省、自治区、直辖市都有不同的地方病发生，有的地区可多达五、六种，受威胁人口多达4.2亿多。地方病主要发生于广大农村、山区、牧区等偏僻地区，病区呈灶状分布。

 

    二、地方病（endemic disease）分类

 

    按病因可分为：

 

    （一）自然疫源性（生物源性）

 

     病因为微生物和寄生虫，是一类传染性的地方病，包括鼠疫、布鲁鼠疫、布鲁氏菌病、乙型脑炎、森林脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、黑热病、肺吸虫病、包虫病等。

 

    （二）化学元素性（地球化学性）

 

    病因为当地水或土壤中某种（些）元素或化合物过多、不足或比例失常，再通过食物和饮水作用于人体所产生的疾病（geo-chemical disease）.

 

    1.元素缺乏性如地方性甲状腺肿（endemic goiter）、地方性克汀病（endemic cretinism）等。

 

    2．元素中毒性（过多性）如地方性氟中毒（endemic fluorosis）、地方性砷中毒（endemic arsenic poisoning）、地方性硒中毒（endemic selenium poisoning）、地方性钼中毒（endemic molybdenum poisoning）。

 

    三、我国国家重点防治的地方病有哪些？

 

    70年代以来被列为我国国家重点防治的地方病有地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性氟中毒、大骨节病、克山病、鼠疫和布鲁氏菌病7种。

 

    四、我国地方病的分布和发病情况

 

    我国地方病分布广，罹患者多，受威胁人口更多。如除上海市外的29个省、自治区、直辖市都有地方性甲状腺肿、地方性克汀病和地方性氟中毒。截止1992年底，地方性甲状腺肿病人仍有700多万，地方性克汀病人25万多，重病区7～14岁儿童智力低下发生率15%，亚临床克汀病人达1000万左右，受威胁人口达4.2亿。地方性氟中毒病人中氟斑牙患者4186万，氟骨症200万左右，受威胁人口3.7亿。全国10多个省、自治区、直辖市有大骨节病（14个省、自治区、直辖市）、克山病（15个省、自治区、直辖市）及鼠疫（17个省、自治区）。大骨节病受威胁人口达1亿，患者200多万，克山病受威胁人口8290万，患者近年来已明显减少，而鼠疫到1992年仍有4个省、自治区7个县发生人间鼠疫11起，发病37人，死亡5人，比1991年上升，且以云南为主。布鲁氏菌病主要流行于牧区，1993年近1400个疫区，其中的1/2县已达控制标准，1/7县达稳定控制，全国发病率低于0.2/10万。

 

    五、地方病病（疫）区的基本特征

 

    发生化学元素性地方病的地区称为地方病病区，发生生物源性地方病的地区称为地方病疫区。两者基本特征相同。

 

    （一）在地方病病（疫）区内，地方病发病率和患病率都显著高于非地方病病（疫）区，或在非地方病病（疫）区内无该病发生。

 

    （二）地方病病（疫）区内的自然环境中存在着引起该种地方病的自然因子。地方病的发病与病区环境中人体必需元素的过剩、缺乏或失调密切相关，或在疫区存在着病原微生物、寄生虫及其昆虫媒介和动物宿主的生长繁殖条件。

 

    （三）健康人进入地方病病（疫）区同样有患病可能，且属于危险人群。

 

    （四）从地方病病（疫）区迁出的健康者，除处于潜伏期者以外，不会再患该种地方病，迁出的患者，其症状可不再加重，并逐渐减轻甚至痊愈。

 

    （五）地方病病（疫）区内的某些易感动物也可罹患某种地主病。

 

    （六）根除某种地方病病（疫）区自然环境中的致病因子，可使这转变为健康化地区。

 

    六、地方病的流行特点

 

    （一）化学元素性地方病流行特点

 

    环境中的地球化学元素不仅是构成人体基本组成的物质基础，而且也是生命活动的营养物质来源，在人的生长发育、衰老、疾病和死亡中起着重要作用。这些元素按照生命活动的需要，分布在人体各部位，以维持机体和环境之间的平衡。由于地球化学元素在地球上的分布并不均匀，致使平衡受到破坏，最终导致地方病的发生。如缺碘地区多出现甲状腺肿和克汀病，碘过量地区则出现高碘性甲状腺肿；缺氟地区可出现龋齿、老年骨质疏松症增多，氟过量地区则引起斑釉齿和氟骨症患病率高等。

 

    （二）生物源性地方病分布特点

 

    生物源性地方病分布和宿主的生活习性等关系更为密切，因而形成在分布地带、纬度及流行季节的不同特点。

 

    生物源性地方病的疫源地会由于社会进步和经济开发而日趋缩小，但是也会由于交通便利和人口流动等社会因素使某些生物源性地方病扩散，如登革热、军团病已开始传入或在威胁我国。又如新疆本不存在流行性出血热，但是随着褐家鼠通过人员流动被带至哈密、大河沿和乌鲁林齐，而成为新的自然疫源地。

 

    七、地方病的预防和控制

 

    （一）改革地方病管理体制，健全专业队伍

 

卫生部设有全国地方病防治办公室；各省、自治区、直辖市都建立了相应的管理机构。各省、自治区、直辖市还针对本地区情况设立了专业机构，组建专业队伍深入病（疫）区工作。

 

    （二）建立地方病监测系统

 

    1、地方病的监测是有计划、有系统、有规律地连续观察地方病消长趋势、影响因素和预防措施效果，为控制和最终消来灭地方病提供科学依据的一种方法。

 

    2、通过经常性监测，收集、分析、提供地方病动态信息资料，研究地方病的流行规律，作出预报预测及评价防治效果。

 

    （三）防治地方病主要是第一级预防

 

    1、化学元素性地方病

 

    a．补充环境和机体缺乏的元素（1）在妇女妊娠前或妊娠初期补充足够的碘可预防地方性克汀病、亚临床克汀病、先天性甲状腺机能低下症及发育性疾病如不孕、早产、死产、新生儿死亡等。出生后各个发育时期补充足够的碘可以预防和治疗地方性甲状腺肿。（2）补硒可预防大骨节病、克山病。补硒（口服亚硒酸钠片、亚硒酸钠强化食盐、粮食喷硒等）后，可促使大骨节病发病率显著下降，患者骨骺端病变修复，也可使克山病发病率明显下降并可预防其恶性发作。

 

    b.限制环境中过多的元素进入机体，如防止氟、碘的过度摄入。

 

    2、生物源性地方病

 

    a.杀灭宿主使宿主长期大面积下降是消灭自然疫源地的根本控制措施。

 

    b．杀灭媒介昆虫防制生物源性地方病的重要措施。化学药物（敌敌畏、敌百虫、除虫菊类药物）对蚤、螨、蜱均有效；此外，还应加强个人防护（涂沫驱避剂）及注意环境卫生。

 

    c．消毒又分（1）疫源地消毒：对有或曾经有污染源的场所进行消毒；（2）预防性消毒：对可能受病源体污染的场所、物品进行消毒；（3）随时消毒和终末消毒。

 

    消毒是杀灭传播因素中病原体的重要手段，对预防鼠疫、布鲁氏菌病是不可少的措施。

 

    d．预防接种通过生物制品接种，刺激机体产生特异性免疫力。鼠疫活菌疫苗接种后，其免疫力只有半年；布鲁氏菌活菌疫苗和森林脑炎灭活疫苗的免疫力能维持1年；Q热灭活疫苗的免疫力较为持久。

 

    八、防治地方病法规概况

 

在防治地方病的法规工作上，我国先后颁布了一系列方针、政策、规定，对地方病的防治工作进行法规调整，它们是：《全国地方病防治工作规划》、《卫生部关于完善地方病防治工作达标考核验收办法的通知》、《卫生部关于加强领导严格控制鼠疫疫情发展的几点意见》、《全国血吸虫病防治规划》、《卫生部关于当前血吸虫病防治工作情况的报告》、《全国麻风病防治管理条例》、《麻风病联合化疗及评价标准》、《基本消灭麻风病考核验收办法（暂行）》、《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》、《中国2000年消除碘缺乏规划纲要》等

 

 

 

碘缺乏症

碘缺乏症(Iodine defiCiency)

 

俗话叫：大脖子病,大脖子病分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿两类.

 

地方性甲状腺肿又称为碘缺乏病,多见于山区和远离海洋的地区。碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料之一，碘缺乏时合成甲状腺激素不足，反馈引起垂体分泌过量的 TSH ，刺激甲状腺增生肥大。甲状腺在长期 TSH 刺激下出现增生或萎缩的区域、出血、纤维化和钙化，也可出现自主性功能增高。长期的非毒性甲状腺肿可以发展为毒性甲状腺肿。

.散发性甲状腺肿原因复杂。外源性因素包括食物中的致甲状腺肿物质、致甲状跟肿药物和碘过量等。一种新的观点是应用甲状腺生长免疫球蛋白 (thyroid growth immunoglobulins ， TGI) 解释本病： TGI 仅能刺激甲状腺细胞生长，不能刺激甲状腺细胞的腺苷酸环化酶的活性，所以仅有甲状腺肿而无甲状腺机能亢进。内源性因素还包括儿童先天性甲状腺激素合成障碍，这些障碍包括甲状腺内的碘转运障碍、过氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶联障碍、异常甲状腺球蛋白形成、甲状腺球蛋白水解障碍、脱碘酶缺乏等，上述的障碍导致甲状腺肿，部分患者发生甲状腺功能减退 ( 呆小病 ) 。先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋称为 Pendred 综合征。

防治

 

 

　　　一、地方性甲状腺肿的预防 ：我国是碘缺乏病较严重的国家之一。全国 1762 个县属于 碘缺乏病区，受威胁的人口达到 4.25 亿。 1979 年起，国家立法在碘缺乏病区推行食盐加碘，使 IDD 得到有效地控制。 1996 年起，我国采用全民食盐碘化 (universal salt iodization ， USI) 的方法防治碘缺乏病。 2001 年我国国标规定的食盐加碘浓度为 35 士 15mg/kg 。食盐加确应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。 2001 年，世界卫生组织 (WHO) 和国际控制碘缺乏病理事会 (ICCIDD) 提出理想的棋摄入量应当使 MUl 控制在 100~200 μ g/L ，甲状腺肿患病率控制在 5% 以下，并且提出 MUI>300 μ g/L 为碘过量。碘过量可导致自身免疫性甲状腺炎和甲状腺功能减退症的患病率增加。

 

 

　　二、甲状腺肿的治疗 一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素 (L- T4) ，对甲状腺肿明显、有压迫症状者应积极采取手术治疗。

 

 

　　三、多结节性甲状腺肿的治疗 本病治疗困难，尤其是对老年患者。可以给予 L-T 4 ，但疗效常不明显。 L-T 4 治疗中必须监测血清 TSH 水平，血清 TSH 减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在者，也不能应用 L -T 4 治疗；对于无自主功能区域、血清 TSH 增高或者处于正常上限者，考虑给予 L -T 4 时应当从小剂量开始，以避免诱发和加重冠心病。

 

 

　　甲状腺肿的病机：

 

 

　　本病的发病原因主要有：

 

 

　　(1)流行区水土中碘缺乏或过多。

 

 

　　(2)碘需要量增加（生长发育、哺乳、寒冷、感染、中毒、情绪等因素）。

 

 

　　(3)致甲状腺肿物（木薯、萝卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸盐、对氨基水杨

 

 

　　酸钠、保泰松、过氯酸钾、钴、锂盐）。

 

 

　　(4)饮用深井水（含硫碳氢化物、钙、氟过多），水源被细菌污染。

 

 

　　(5)家族性先天性甲状腺激素合成酶缺陷。甲状腺组织有强大的浓集碘的能力，

 

 

　　人的甲状腺每天需要60--80ug的碘以产生具有生理活性甲状腺激素。在体内

 

 

　　，甲状腺所分泌的甲状腺激素和垂体所分泌的促甲状腺激素（TSH）间存在

 

 

　　着相互依赖、相互制约的反馈关系，缺碘时，甲状腺细胞不能合成足够的甲

 

 

　　状腺激素，血中甲状腺激素浓度下降，甲状腺激素对垂体分泌（TSH）的抑

 

 

　　制作用减弱，垂体TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，引起甲状腺肥大增生。

 

 

 

  碘是人体中所不可缺少的元素，缺少了碘不仅能使甲状腺肿大，而且还会影响大脑的发育，我国是一个碘缺乏症高发的国家，全国约有81%的县水源中缺乏碘，当地的粮食、蔬菜中也严重缺碘，人群体内也因此而缺碘，每年因缺碘引起的智力残缺儿约有80万人，其中有的人到了青年，还不会数10个以内的数目，不会认字，不会说出自己的名字，严重的人连生活也不能自理，这种病人被称为克汀症患者。 在饮食上应让宝宝摄入充足的含碘食物，如海带、紫菜等，由于宝宝的牙齿还未出齐，咀嚼功能不完善，海带紫菜要泡发好，切碎煮烂。 此外在家庭中可使用碘盐，碘盐即在食盐中加入微量的碘，在实际使用中要注意，因为碘盐中加入的碘和盐结合的并不是很紧，在敞开存放的情况下，放置一定时间后，碘就会自行逸出，使碘盐中的含碘量降低。碘盐应该随买随用，封闭保存，不要受潮或在日光下直接曝晒。在食物做好后再放碘盐，以保证碘盐的正常吸收。

 

 

 

碘缺乏症又称甲状腺肿。是由于摄人碘量不足所致的一种地方性甲状腺肿。临床特症是新生犊牛死亡、脱毛、生长发育缓慢以及成年牛繁殖机能障碍、甲状腺肿大和增生。碘缺乏遍布世界，由于它易于识别和纠正，所以危害性较小。通常情况下，碘缺乏在成年牛中发生较少，即使发病在临床上也多不被重视，仅见发情抑制而不妊。犊牛由于对碘缺乏敏感，容易发病，并引起大量死亡。

碘为奶牛必需的一种微量元素。奶牛机体内碘的70％～80％浓缩并贮存在甲状腺中，其含量为2 000—5 000mg／kg·DM。卵巢中碘含量比肌肉等其他脏器组织中高3—4倍，眼窝脂肪中碘含量也较多。健康牛血液中蛋白结合碘含量为2．6—6．5ug／100ml。乳汁中碘含量为20～90ug／100mL，初乳中碘含量较多，在泌乳后期奶中碘含量则逐渐减少。

按美国全国研究理事会饲养标准规定：奶牛泌乳期饲料中碘含量为0．5 mg／kg；干奶期妊娠母牛饲料中碘含量也不应少于o．5 mg／kg；成年公牛、青年牛和育成犊牛的饲料或其他用品中碘含量为0．25 mg／kg；肉用种公牛、肉用妊娠干奶牛和泌乳牛饲料中碘含量应保持在0，05～0．1 mg／kg。由此可见，当饲料中碘不足时，必将引起碘缺乏症。

 

病因

分原发性和继发性两种。

原发性碘缺乏  系由于土壤、饲料和饮水中碘含量过少致使牛碘摄取量不足所致。其中以土壤和水源为关键，而饲草饲料中碘含量取决于土壤，水源、施肥、天气和季节等诸多因素。降雨量大，土壤中碘因淋溶而耗竭；土壤中富含钙质而又缺少腐殖质的地方，碘相对缺乏，故大量使用石灰石的草地，易发生本病。有些植物含碘量少，似与遗传因素有关。

继发性碘缺乏  是由于对碘需要量增多和致甲状腺肿的物质存在所致。机体对碘需要量增加  这主要表现在犊牛在生长发育、母牛妊娠时，以及泌乳量过高等，都需要大量的碘。

长期饲喂含致甲状腺肿的饲料  日粮中大量而持久的饲喂致甲状腺肿饲料，如白三叶草、卷心洋白菜、油菜籽、亚麻仁及其副产品、黄芜菁和大豆等含有致甲状腺肿素或致甲状腺肿物质而发病。这种物质可能是硫氰酸盐。

化学药物及制剂的作用  用于治疗甲状腺机能亢进的药物—硫脲、铷盐等，以及摄取过多的钙制剂，阻碍对碘的吸收。其他如氟化合物、钴、锰等也会影响甲状腺机能。

其他因素  饲养管理不良，卫生条件不佳，饮水或饲料中被污水污染，细菌繁殖而饮用和食用后发病。

 

发病机理

碘缺乏引起甲状腺素生成减少，促进垂体分泌促甲状腺素而导致甲状腺肿。牛体内碘可分为无机碘和有机碘两种。摄取饲料中的无机碘由肠道吸收后，以甲状腺素、三碘甲状腺氨酸、甲状腺球蛋白和氨基酸结合碘等形式贮存在甲状腺中。随着蛋白酶水解、产生甲状腺素(包括三碘甲状腺氨酸在内)，释放血液中这类有机碘与血浆中蛋白结合为蛋白结合碘，而后游离于血液中进行循环。   

以甲状腺素为例，它能加速组织能量代谢，促进糖、脂肪氧化、利用和蛋白质合成等。这对牛的正常生长发育、繁殖和泌乳等起着重要作用。当碘缺乏时，甲状腺素合成减少，从而血液中甲状腺素含量也相应地减少，刺激或诱导脑下垂体某些神经细胞分泌激素—促甲状腺释放激素，使甲状腺素分泌增多，但仍不能合成对牛机体大量需要的甲状腺素时，便发生甲状腺代偿性增生或肿大，尤其是在妊娠过程中其所需要的甲状腺素增多情况下，甲状腺增生、肿大更为重剧。由碘缺乏症母牛产生的犊牛，往往由于甲状腺素不足而发生先天性甲状腺肿。

当食人少量的氰化物在肝脏的解毒过程中，由于所产生的硫基酸盐和磺基氰酸盐抑制甲状腺上皮的代谢活动，从而影响和限制对碘的吸收。

 

临床症状

妊娠母牛发病后，胎儿早死、流产，妊娠期延长，产出犊牛体质虚弱而不能站立。有的被毛生长发育不全，呈现稀毛或无毛，皮肤厚纸浆状。先天性甲状腺肿犊牛，多数死于窒息。幸存的犊牛，由于生长发育停滞成为侏儒牛。青年牛性器官成熟延缓，性周期不规律，受胎率降低，泌乳性能下降，以及产后胎衣停滞。公牛性欲减退，精子品质低劣，精液量减少。

病理变化

甲状腺明显肿大，脱毛和黏液水肿。组织学变化是缺乏骨化中心的骨成熟延缓。碘缺乏的甲状腺碘含量明显减少，鲜重为o．03％以下，而正常犊牛平均甲状腺碘含量鲜重为6．5g。

 

诊断

根据病牛典型的临床呈现出的甲状腺肿大和犊牛生长发育缓慢等症状为本病病性诊断基础，结合检测蛋白结合碘和甲状腺素含量等，有助于病性最终诊断。甲状腺素含量反应血清中蛋白结合碘含量指标。碘缺乏症病牛碘含量少于2．5 ug／100mL；乳汁中碘含量少于10～30ug／100mL；甲状腺中碘含量多在1 200mg／kg·DM以下。

治疗

对病牛宜尽早补饲碘盐或含碘饲料添加剂。每千克盐中掺碘化钾200mg，或在碘化钾中加入8％硬脂酸钙混合，每千克盐中加入200mg，可以服用。或用含40％结合碘的油剂2mL，—次肌肉注射。碘对犊牛最低中毒量低于50mg／kg体重，超过量易引起中毒，其症状是厌食和严重的糠疹，因此应小心、慎重。

 

预防

对犊牛宜用卢格氏液几滴内服，连续1周时间。对妊娠母牛(尤其是处于后期)，以含有0.15％碘盐，按10％比例添加在饲料中饲喂，这样会起到较好的预防作用。

  

 

 

 

氟中毒

 

 

一、地方性氟中毒的概念

地方性氟中毒是在特定的地理环境中发生的一种生物地球化学性疾病。 　　1、生物地球化学性疾病 　　是指：在地球、地质的发展过程中，逐渐形成了地壳表面元素呈一种不均分布，在一定程度上会影响着人类、动物和植物的发育，使地球上某一个地区的自然界中的水和土壤中某种化学元素过多或过少，使某一个地区的动物、植物及人群中发生特有的疾病，称为生物地球化学性疾病。 　　近几十年的研究，已知有27种元素是在正常生活中必不可少的元素，其中已明确引起动物和人类生病的有10余种，如我们常说的碘、氟、砷、硒、钼、钴、铜、镍、铝、硼等。 　　人在自然条件下，长期生活在高氟环境中，通过饮水、空气或食物等介质，摄入过量的氟而导致的全身性慢性蓄积性中毒。对牙齿损伤的表现叫氟斑牙，对骨骼损伤的表现叫氟骨症，上述统称为地方性氟中毒，简称地氟病。

二、地方性氟中毒的危害

地方性氟中毒是一种慢性全身性疾病，主要表现在牙齿和骨骼上。 　　氟对牙齿的损害主要表现为氟斑牙，引起牙釉质白垩、着色、缺损改变以及严重的磨损。主要危害7—8岁以下的婴幼儿，一旦形成残留终生。 　　氟中毒引起氟骨症，主要表现腰腿及全身关节麻木、疼痛、骨关节变形，出现弯腰驼背，发生功能障碍，乃至瘫痪。 　　氟还能对于神经系统障碍，由于氟直接损伤神经系统或骨骼病变压迫中枢神经，也会造成相应的症状和体征。 　　另外，氟对肌肉、肾脏、甲状腺、甲状旁腺等也产生不同程度损害。

三、地方性氟中毒的流行特征

1．世界的分布概况

地方性氟中毒是地球上分布最广的地方病之一，在五大洲的40多个国家有不同程度的流行。 　　亚洲的地区国家：主要有印度、中国、朝鲜、日本、斯里兰卡、缅甸、泰国、越南、土耳其等。其中分布面最广，病情比较严重的国家是中国和印度。 　　欧洲地区的国家：主要有保加利亚、俄罗斯、白俄罗斯、哈萨克斯坦、西班牙、奥地利、英国、意大利、吉尔吉斯斯坦等国。 　　非洲地区的国家：主要有摩洛哥、阿尔及利亚、突尼斯、埃及、南非、纳米比亚、坦桑尼亚等国。 　　美洲地区的国家：主要有美国、阿根延、波利维亚、厄瓜多尔等国。 　　大洋洲地区国家：主要有澳大利亚、新西兰等国。

2．中国的分布情况

地方性氟中毒在我国分布面也是非常广泛，是世界流行较严重的国家之一，到目前为止，除上海市、海南省以外，其余各省、直辖市、自治区中均有地方性氟中毒病区存在。在我国主要有3种类型；（1）饮水型地方性氟中毒，（2）燃煤污染型地方性氟中毒，（3）饮茶型地方性氟中毒。 　　（1）饮水型地方性氟中毒的分布 　　①浅层潜水高氟区 　　这种高氟地区在地球分布极为广泛，在我国分布在长白山以西，长江以北的广大区域内，包括东北西部平原、华北平原、西北干旱盆地以及华东、中原、新疆、青海、西藏的部分地区。 　　这些地区主要特点是形成带状形流行分布，从黑龙江省西部起，经吉林省的白城地区，辽宁省的朝阳，内蒙赤峰，河北的怀来、阳原，山西的大同、运城，陕西的榆林、定边，宁夏的盐池、同心，甘肃的河西走廊，青海的紫达木，延伸到西藏的盐湖。构成由东北向西北、西南的广大病区带。 　　②深层高氟地下水地区 　　这类地区特点通常是存在分散型分布，但也有连结成片的，最典型的就是渤海湾一带。如天津的塘沽、大港，河北的沧州，南至山东的德州，北至辽宁的锦县等一些流行省市。 　　据调查发现天津市700米深的地下水氟含量仍然很高。河南开封市、宁夏同心县等个别地区亦有深层高氟地下水存在。 　　③富氟岩石和氟矿床地区 　　这类地区主要是与当地存在的萤石矿、磷灰石矿或冰晶石矿有直接关系，如辽宁义县、浙江义乌市、武义县，河南洛阳市、信阳市，内蒙赤峰市，山东烟台，四川的石祁、冕宁，云南的昆明市，贵州的贵阳市以及新疆的温宿、拜城等地区。 　　④地热和温泉高氟水地区 　　主要是地壳环境中的地热和温泉水含氟量几乎也都很高。在我国从东北到南方沿海地区几乎都有散在的分布。辽宁兴城、熊岳、锦县等，河北的怀来和遵化县，山东的临沂，内蒙的宁城、敖汉旗，陕西的临潼，新疆的温泉地区，湖北的英山，广东的丰顺，福建的龙溪，西藏的左贡县等。病区是散在型分布在温泉的周围一带。 　　（2）燃煤污染型地方性氟中毒的分布 　　这种类型也是我国存在的“独有”的一种病区。 　　是当地居民长期使用“无排烟道”的土炉或土灶，燃烧的含氟量较高的石煤：取暖、做饭或烘烤粮食、蔬菜等，导致室内空气受到严重的氟污染，如家中的粮食、蔬菜、饮用水等主要食物，长期接触，导致使人体摄入过高的含氟量，而引起发生的确良慢性氟中毒。 　　这类病区主要分布在长江两岸附近及以南的边远山区。重病区集中在云南、贵州、四川省交界的山区。目前发现的病区有：云南、贵州、四川、重庆、湖北、湖南、陕西、河南、江西、山西、广西、浙江、辽宁、北京14个省、自治区、直辖市。 　　（3）饮茶型地方性氟中毒的分布 　　这种类型也是近年来才被引起重视的一种病区类型。它是由于居民习惯饮用砖茶或用砖茶泡成的奶茶或酥油茶。 　　由于砖茶中的含氟量很高，长期大量饮用，造成体内氟大量蓄积，而引起慢性氟中毒。 这类病区主要分布在四川、青海、西藏、新疆、内蒙、云南等省、自治区的少数民族地区。主要民族包括：藏族、蒙古族、哈萨克族、维吾尔族、芜族、部分汉族等。

四、人群分布特点及影响的因素

1．人群分布的特点

人群分布特点与氟对人体的作用机理：主要是《机体内氟的蓄积量》：《机体生长发育规律》：《个体易感性及生活习惯》等因素有关。 　　①年龄 　　由于《乳牙和恒牙》以及各个牙齿的《造釉细胞》的发育时期不同，所以对氟斑牙发病也存在有明显的年龄特征。 　　乳牙氟斑牙：乳牙钙化始于胚胎期，生后11个月内已完全发育成熟，所以乳牙氟斑牙发生在11年月以前的婴儿。 　　恒牙氟斑牙：7~8岁以前在高氟区出生的儿童，均可受到氟的影响，发生恒牙氟斑牙，一旦形成，终生不能消退。当恒牙萌出以后迁入病区的儿童不会再发生氟斑牙。 　　氟骨症：主要发生在成年人，特别是20岁以后患病率随年龄增加而升高。儿童也可发病，但很少。重病区出现氟骨症的年龄可以提前。 　　②性别 　　在条件相同的情况下，氟斑牙和氟骨症发病一般无性别差异。但在氟骨症的类型中男女间有所不同，一般来说，女性骨质疏松，软化型较多，男性硬化型较多。 　　③民族 　　饮茶型氟中毒的发生具有明显的民族特征，它主要发生在少数民族人群中。习惯饮用砖茶、砖茶泡成的奶茶或酥油茶。 　　④人群在病区居住年限 　　氟斑牙与在病区居住年限无关。而与在高氟区出生及生活的年龄有关。恒牙萌出以后迁入病区的儿童基本不受影响。 　　氟骨症与在高氟区居住的年龄有关，因为居住时间越长，接触高氟环境的时间就越长。发病的潜伏期一般在10年以上。非病区迁入病区的人群更易患氟骨症，潜伏期缩短，有的2~3年内即可发病，一般5年左右发病。

2．影响氟中毒发病的主要因素

①摄氟量：摄氟量高，发病率高，病情严重。 　　②营养条件：蛋白质、钙和维生素（VC、VB1、VB2、VD等）有抗氟保护机体的作用。 　　③饮水中的化学成分及硬度 　　饮水中的钙和镁可降低人体对氟的吸收，促进氟从体内排泄，减少氟对机体的危害。饮水硬度高，患病率降低。饮水的碱度增强可使氟的活性增强，有利于氟的吸收和增加氟的毒性。 　　④抗氟元素的摄入量 　　钙、镁、铝、硼、锌、硒、铜、钼、铁可促进氟由体内排出或增强某些酶的活性，提高机体抗氟能力，降低氟的毒性。 　　⑤生活、饮食习惯 　　生活、饮食习惯与燃煤污染型和饮茶型地方性氟中毒有着极为密切的关系。 　　⑥个体差异 　　与个体的生理、敏感性、健康条件有关。

 

砷中毒

 

　  地方性砷中毒(地砷病)是一种严重危害人民健康的地球化学性疾病,是由于长期饮用高砷水而造成的。高砷水中无机砷(As)主要以3价、5价(As3+、As5+)形式存在,而不同价态的砷由于机体组织对其的吸收、交换、蓄积、排泄等作用不同,其毒性也不同。许多实验表明,As3+的毒性远大于As5+[1]。目前,由于对地砷病病区的现场调查研究报道较少,作者通过对大同盆地地砷病病区人群饮水中水砷价态的暴露情况的调查,掌握大同盆地地砷病病区中水砷价态的分布情况及对病情的影响程度,旨在为地砷病的基础理论研究、饮水砷卫生标准的制订、防治地砷病等提供科学…(一)发病原因
   由于服用含砷量过大的药物，误食含砷的杀虫剂或鼠药和被砷污染的瓜果，蔬菜所致，母亲中毒可导致胎儿及乳儿中毒。
   发病机制
   砷是一种原浆毒，对蛋白的巯基有巨大亲和力，能抑制在代谢过程中起重要作用的许多含硫基的酶，使细胞呼吸和氧化过程发生障碍，干扰细胞的能量代谢，损伤毛细血管壁使通透性增加。
    可溶性砷化合物可经消化道，呼吸道和皮肤吸收，随血液分布全身，急性中毒时主要分布在肝和肾，易在头发和指甲中蓄积，由尿，粪排出，砷离子与体内酶蛋白分子结构中的巯基和羟基结合，使酶失去活性，干扰正常代谢，导致细胞死亡，使神经细胞，心，肝，肾受到损害，还可直接损害小动脉和毛细血管壁，造成脏器充血，出血等。
砷化氢为最强的溶血性毒物，由呼吸道进入人体，高浓度砷化氢进入人体血循环后，与血红蛋白结合，形成血红蛋白过氧化物，使红细胞中还原型谷胱甘肽减少，造成急性血管内溶血，大量溶血导致急性肾功能衰竭，此外，可伴有肝，心，脑，肺等器官损害，吸入空气中砷化氢浓度为50mg/m3，1h即可致死，30mg/m3发生严重中毒。

 

急性砷中毒早期常见消化道症状，口及咽喉部干，痛，烧灼，紧缩感，声嘶，恶心，呕吐，咽下困难，腹痛和腹泻等，呕吐物先是胃内容物，继之混有血液，黏液和胆汁，有时杂有未吸收的砷化物小块，吐物可有蒜样气味，重症极似霍乱，开始排大量水样便，以后变为血性或米泔水样，混有血丝，很快发生脱水，酸中毒以至休克，同时可有头痛，眩晕，烦躁，谵妄，中毒性心肌炎，多发性心肌炎等，少数有鼻出血及皮肤出血，严重病儿可于中毒后24h至数天内发生呼吸，循环，肝，肾等功能衰竭及中枢神经病变，出现呼吸困难，惊厥，昏迷等危重征象，少数在中毒20min～48h内出现休克，甚至死亡，而胃肠道症状并不显著，病人可有血卟淋病发作，尿卟胆原强阳性，砷化氢中毒常有溶血现象，亚急性中毒时出现多发性神经炎，四肢感觉异常，先痛后麻，继而无力，衰弱，直至完全麻痹或不全麻痹，出现腕垂，足垂及腱反射消失等;或有咽下困难，发音及呼吸障碍，由于血管舒缩功能障碍，有时发生皮肤潮红或红斑，慢性中毒患者多表现衰弱，食欲不振，偶有恶心，呕吐，便秘或腹泻等，巩膜轻黄染，肾区疼痛，皮肤黏膜重度黄染，白细胞和血小板减少，有贫血，红细胞和骨髓细胞生成障碍，且有脱发，口炎，鼻炎，鼻中隔溃疡，穿孔，皮肤色素沉着，手掌及足跟皮肤过度角化，指甲失去光泽和平整，变薄且脆，出现白色横纹，X线检查见胃肠中有X线不能穿透的物质。
     根据临床表现和实验室检查结果可确诊。

 

(一)治疗
急性经口中毒，立即进行催吐，用温水或生理盐水洗胃，以后给服新鲜配置的氢氧化铁解毒剂(12%硫酸亚铁溶液与20%氧化镁混悬液，等量混合配制，摇匀后使用)，使与砷结合成不溶性的砷酸铁，每5～10分钟服1匙，直至呕吐，停止给药，如无此药，可给药用碳悬液，牛乳或蛋清水等，再用硫酸钠或硫酸镁导泻，必要时应用血液透析，同时迅速选用特效解毒剂，如二巯丁二钠(二巯基丁二酸钠)，二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠)，二巯丙醇等，静脉补液，利尿促进毒物排泄，并纠正水和电解质失衡，对肝，肾，胃肠道等症状，神经炎，惊厥等，可对症治疗，如有严重溶血，可以换血，腹部及肌肉疼痛可用葡萄糖酸钙静注。
慢性中毒除上述巯基化合物外，并可给10%硫代硫酸钠静脉注射，1次/d。
    (二)预后
严重中毒常导致急性溶血，急性肾功能衰竭和肝，心，脑，肺等重要脏器的损害，影响预后。

 

可疑中毒时应测尿和发砷，尿砷，发砷明显升高。
1.尿液检查 尿胆原阳性，尿常规见蛋白及红，白细胞。
尿砷检查尿砷升高，急性砷中毒数小时至12h后,尿砷明显升高>2.67μmol/L(0.2 mg/L，正常尿砷<2.66μmol/L)。
2.发砷 正常值在0.025～0.1mg/10g发，口服中毒后30h或2周后，发砷>1.33μmol/100g(0.1mg/100g)。
3.呕吐物 砷定性阳性。
4.血液检查 血象检查可出现白细胞，血小板减少，贫血，血红蛋白<60g/L，网织红细胞明显升高;转氨酶升高，胆红素及尿素氮，肌酐增高等，血砷升高：血砷>0.1mg/100ml有诊断意义，但血砷对砷中毒的诊断价值不大，因为砷的生物半衰期仅60h。
5.骨髓检查 可出现红细胞及骨髓细胞生成障碍。
根据临床需要做X线胸片，B超，心电图，脑电图等检查。
1.神经肌电图检查 示神经源性损害，受累肌肉有失神经电位，感觉及运动神经传导速度减慢。
2.心电图检查 心电图异常，常见T波和S-T段改变，提示心肌损害;可出现各类心律失常。

 

发生脱水，酸中毒以至休克;伴有心，肝，脑，肺等损害，发生中毒性心肌炎，严重儿发生呼吸，循环，肝，肾等功能衰竭及中枢神经病变,出现惊厥，昏迷等危重征象，病死率很高。

 

 

克山病

 

 

克山病，亦称地方性心肌病，于1935年在我国黑龙江省克山县发现，因而命名克山病。主要病变是心肌实质变性，坏死和纤维化交织在一起，心脏扩张，心室壁不增厚，附壁血栓常见，光镜下可见心肌变性坏死。电镜下可见线粒体肿胀，嵴分离和断裂。

 

病因

 

病因不明，病因的研究分生物地球化学病因和生物病因两大类。生物地球化学病因说认为病区水土中和微量元素硒、钼、镁或有关营养物质缺乏或失去平衡引起代谢紊乱心肌损伤。生物病因学说认为由病毒感染引起。或由于两种病因共同作用的结果，主要发生在我国从东北到西南的狭长地带内。

 

症状

 

可分四型：急型、亚急型、慢型和潜在型。急型：多冬季发病，常因寒冷，暴饮，暴食分娩等而诱发。恶心、呕吐、头晕，严重者数小时内死亡。常心有源性休克，各种严重心律失常。心脏扩大，舒张期奔马律。急型发病后出现浮肿、肝肿大等体征三个月以上不消退者已由急型转为慢型；亚急型是小儿克山病的一种类型，春夏发病多，精神不振，食欲减退，面色灰暗、全身浮肿，心脏向两侧扩大，舒张期奔马律，肝脏肿大，三个月不缓解者，已转为慢型。慢型表现为充血性心力衰竭，心脏向两侧扩大，心尖部收缩期杂音，肝脏肿大，下肢浮肿，极似扩张型心肌病，潜在型是各型治疗之后，或是克山病的早期改变。克山病有流行症学特点，即地区，季节及人群发病特点，心脏扩大，心律失常，心力衰竭，奔马律及心功能有关的杂音，在克山病流行区诊断不难。

 

大骨节病

 

大骨节病是发生于儿童，以关节软骨、骺软骨和骺软骨板变性坏死为基本病变的地方性骨病。在我国，主要分布在东北至西藏的一个狭长高寒地带。病因至今不完全清楚。在本病流行区，土壤、粮食和人发中偏低的硒含量与病情有非常明显的负相夫系。水中腐殖酸总量和腐殖酸（－OH）与病情有非常明显的正相关系。大骨节病区饮水中微量元素不足、过剩和失衡可能是引起营养不良性改变的因素。此外，采用“吃粮、改水、讲卫生”预防大骨节病已取得良好效果。本病发病年龄较小，一般为3-15岁儿童，手、足和踝部发病率高。

[临床表现]

典型表现为侏儒、骨端增大、关节运动受限和疼痛。发病年龄越早，关节变形和侏儒越为明显，成人患者的症状一般较轻，常仅限于关节。

[影像学表现]

本病是在骨发育过程中发生的全身性、多发灶性、软骨坏死性疾病，造成的骨关节损害将持续终身，X线征象归纳如下：

1.干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状。如病变继续发展，指骨端不整齐的边缘可呈碎裂现象。此时，关节无明显变形。

2.以骨骺与骨干开始融合为特征。骨骺自中央部分开始融合，渐扩展到边缘，骨骺本身亦有破坏、分节、不整等现象，也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口状凹陷，骨髓嵌入其中而早期愈合，停止发育。

3.干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗。因为各干骺的融合迟早不同，以致各指骨可呈现长短不齐，骨端宽大变形，使关节粗大。

4.如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状多见且严重。关节相对骨端都有损害，可影响整个关节，表现为大骨节畸形，可伴有短骨干。

5.大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化。只有经过修复组织特别是骨的改变塑型，病变才能发展到消退、稳定或发生畸形。

[鉴别诊断]

大骨节病X线征象的发生、发展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎、外伤性或退行性关节炎等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难

 

布鲁氏菌病

 

 

　　布鲁氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马耳他热，波浪热或波状热，是由布鲁氏菌引起的人畜共患性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。 　　1814年Burnet首先描述“地中海弛张热”，并与疟疾作了鉴别。1860年Marston对本病作了系统描述，且把伤寒与地中海弛张热区别开。1886年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年Hughes根据本病的热型特征，建议称“波浪热”。后来，为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。1897年Wright与其同事发现病人血清与布鲁氏菌的培养物可发生凝集反应，称为Wright凝集反应，从而建立了迄今仍用的血清学诊断方法。我国古代医籍中对本病虽有描述，但直到1905年Boone于重庆对本病作正式报道。 　　[病原学] 　　布鲁氏菌为革兰氏阴性短小杆菌，初次分离时多呈球状，球杆状和卵圆形，故有人建议称“布鲁氏菌”。该菌传代培养后渐呈短小杆状，菌体无鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜。1985年WHO布鲁氏菌病专家季员会把布鲁氏菌属分为6个种19个生物型，即羊种（生物型1～3），牛种（生物型1～7.9）。猪种（生物型1～5）及绵羊型副睾种，沙林鼠种，犬种（各1个生物型）。我国已分离到15个生物型，即羊种（1～3型），牛种（1～7.9型），猪种（1.3型），绵羊副睾种和犬种各1个型。临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。多种生物型的产生可能与病原菌为适应不同宿主而发生遗传变异有关。 　　本菌生长对营养要求较高，目前实验室研究多用牛、羊新鲜胎盘加10%兔血清制作培养基，其效果较好。但即使在良好培养条件下生长仍较缓慢，在不良环境，如坑生素的影响下，本菌易发生变异。当细菌壁的脂多糖（LPS）受损时细菌落即由S型变为R型。当胞壁的肽聚糖受损时，则细菌失去胞壁或形成胞壁不完整的L型布鲁氏菌。这种表型变异形成的细菌可在机体内长期存在，伺环境条件改善后再恢复原有特性。 　　本菌有A、M和G三种抗原成份，G为共同抗原，一般牛种菌以A抗原为主。A与M之比为20：1；羊种菌以M为主，M比A为20：1；猪种菌A：M为2：1。制备单价A、M抗原可用其鉴定菌种。布鲁氏菌的抗原与伤寒、副伤寒、沙门菌、霍乱弧菌、变形杆菌OX19等的抗原有某些共同成份。本菌致病力与各型菌新陈代谢过程中的酶系统，如透明质酸酶、尿素酶、过氧化氢酶、琥珀酸脱氢酶及细胞色素氧化酶等有关。细菌死亡或裂解后释放内毒素是致病的重要物质。 　　布鲁氏菌在自然环境中生活力较强，在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月。加热60℃或日光下曝晒10～20分钟可杀死此菌，对常用化学消毒剂较敏感。 　　[流行病学] 　　本病流行于世界各地，据调查全世界160个国家中有123个国家有布鲁氏菌病发生。我国多见于内蒙、东北，西北等牧区。解放前在牧区常有流行，在北方农区也有散发。解放后国家成立了专门防治机构，发病率也逐年下降。 　　（一）传染源 目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量病菌，如实验性羊布氏菌病流产后每毫升乳含菌量高达3万个以上，带菌时间可达1.5～2年，所以是人类最危险的传染源。各型布鲁氏菌在各种动物间有转移现象，即羊种菌可能转移到牛、猪，或相反。羊、牛、猪是重要的经济动物，家畜与畜产品与人类接触密切，从而增加了人类感染的机会。 　　患者也可以从粪、尿、乳向外排菌，但人传人的实例很少见到。 　　（二）传播途径 ①经皮肤粘膜接触传染 直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染；②经消化道传染 食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染；③经呼吸道传染 病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。这三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生；④其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大。 　　（三）易感人群 人类普遍易感 ，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有2～7%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。 　　（四）流行特征 本病一年四季均可发病，但以家畜流产季节为多。发病率牧区高于农区，农区高于城市。流行区在发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。 　　[发病机理与病理变化] 　　病菌自皮肤或粘膜侵入人体，随淋巴液达淋巴结，被吞噬细胞吞噬。如吞噬细胞未能将菌杀灭，则细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。此阶段有人称为淋巴源性迁徙阶段，相当于潜伏期。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的吞噬细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核—吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。当病灶内释放出来的细菌，超过了吞噬细胞的吞噬能力时，则在细胞外血流中生长、繁殖，临床呈现明显的败血症。在机体各因素的作用下，有些遭破坏死亡，释放出内毒素及菌体其它成份，造成临床上不仅有菌血症、败血症，而且还有毒血症的表现。内毒素在致病理损伤，临床症状方面目前认为起着重要作用。机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈。如果免疫功能不健全。或感染的菌量大、毒力强，则部分细菌逃脱免疫，又可被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，有人称为多发性病灶阶段。经一定时期后，感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发。组织病理损伤广泛。临床表现也就多样化。如此反复成为慢性感染。 　　未经治疗的患者血清抗体最先是IgM升高，随后是IgG升高，IgA在其后呈低水平上升，持续约一年后下降。此后每当病情反复加重时，IgG又可迅速回升。动物实验用牛种布鲁氏菌免疫家兔，提取IgM，IggG，分别作杀菌试验，证明IgM，IgG有较强的杀菌活性。用强毒羊种菌感染豚鼠后，提纯IgG，IgM能起保护作用。但也有人认为血清抗体与保护免疫不相关，仅可作为疾病活动的标志。如Hodgkin’s病，淋巴瘤的患者布鲁氏菌病发病率高；布鲁氏菌抗原皮试在敏感患者呈典型超敏反应。说明细胞免疫在抗布鲁氏菌感染上起着重要作用。本病的慢性期检测发现有循环免疫复合物增加，还可出现自身抗体，表明慢性期体液免疫也参与了病理损伤。有人报道慢性期IgG型循环免疫复合物升高占患者的53.13%，IgM型循环免疫复合物升高占患者28.13%，故认为一半以上的患者组织损伤可能为循环免疫复合物所致。研究还发现1/3的患者下丘脑—垂体—肾上腺系统功能减退，致机体失去了免疫稳定作用，也可能是疾病慢性化的原因之一。 　　机体的各组织器官，网状内皮系统因细菌、细菌代谢产物及内毒素不断进入血流，反复刺激使敏感性增高，发生变态反应性改变。近期的研究表明，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型变态反应在布鲁氏菌病的发病机理中可能都起一定作用。疾病的早期人体的巨噬细胞，T细胞及体液免疫功能正常，它们联合作用将细菌清除而痊愈。如果不能将细菌彻底消灭，则细菌、代谢产物及内毒素反复在局部或进入血流刺激机体，致使T淋巴细胞致敏，当致敏淋巴细胞再次受抗原作用时，释放各种淋巴因子，如淋巴结通透因子、趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活性因子等。致以单核细胞浸润为特征的变态反应性炎症，形成肉芽肿、纤维组织增生等慢性病变。 　　本病病理变化广泛，受损组织不仅为肝、脾、骨髓、淋巴结，而且还累及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统；不仅间质细胞，而且还损伤器官的实质细胞。其中以单核-吞噬细胞系统的病变最为显著。病灶的主要病理变化：①渗出变性坏死改变 主要见于肝、脾、淋巴结、心、肾等处，以浆液性炎性渗出，夹杂少许细胞坏死；②增生性改变 淋巴、单核-吞噬细胞增生，疾病早期尤著。常呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖；③肉芽肿形成 病灶里可见由上皮样细胞、巨噬细胞及淋巴细胞，浆细胞组成的肉芽肿。肉芽肿进一步发生纤维化，最后造成组织器官硬化。三种病理改变可循急性期向慢性期依次交替发生和发展。如肝脏，急性期内可见浆液性炎症，同时伴实质细胞变性、坏死；随后转变为增殖性炎症，在肝小叶内形成类上皮样肉芽肿，进而纤维组织增生，出现混合型或萎缩型肝硬化。 　　[临床表现] 　　本病临床表现复杂多变、症状各异，轻重不一，呈多器官病变或局限某一局部。根据1977年九月我国北方防治地方病领导小组办公室颁发的“人布鲁氏菌病的诊断和治疗效果判定试行标准”，临床上分型为：多性期；慢性活动型；慢性期相对稳定型。国外按鲁德涅夫（рудHEB）分期法分为：急性期，指患病3个月以内；亚急性期，3个月到1年；慢性期，1年以上。 　　潜伏期为7～60天，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上。 　　（一）急性期 80%起病缓慢，常出现前驱症状，其表现颇似重感冒。全身不适，疲乏无力，食纳减少，头痛肌痛、烦躁或抑郁等。持续3～5天。10～27%患者急骤起病，以寒战高热，多汗，游走性关节痛为主要表现。 　　发热 76.8%以上有发热.典型病例热型呈波浪状，初起体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约2～3周，间歇数日至2周，发热再起，反复数次。但据729例热型分析，目前呈典型波状热仅占15.78%，低热占42.11%，不规则热占15.36%，间歇热为12.76%，其它尚有弛张热、稽留热型等。热前多伴寒战畏寒。高热患者意识清晰，部分还可以下床活动，而热退后反感症状恶化，抑郁寡欢，软弱无力。 　　多汗 为本病的突出症状之一，每于夜间或凌晨退热时大汗淋漓。也有患者发热不高或处于发热间歇期仍多汗。汗味酸臭。盛汗后多数感软弱无力，甚至可因大汗虚脱。 　　关节痛 76.09%以上有关节痛，与发热并行。疼痛呈锥刺样或钝痛，痛剧者似风湿，辗转呻吟。但关节疼痛程度与病理改变并不平行。病变主要累及大关节，如髋、肩、膝等，单个或多个，非对称性，局部红肿。也可表现为滑膜炎，腱鞘炎、关节周围炎。少数表现为化脓性关节炎。急性期患者疼痛多呈游走性，慢性期病变已定局，疼痛固定某些关节。肌肉也痛，尤其下肢肌及殿肌，重者呈痉挛性痛。 　　泌尿生殖系病症 因睾丸炎及附睾炎引起睾丸肿瘤是男性患者常见症状之一，多为单侧。个别病例可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性患者可有卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类引起流产者少。 　　其它 坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经等均可因神经根受累而疼痛。脑膜、脑脊膜受累可发生剧烈头痛和脑膜刺激症。其次还可出现肝脾肿大，淋巴结肿大以及皮疹。部分患者还可出现顽固性咳嗽，咳白色泡沫痰、鼻衄、便血等。 　　慢性期 由急性期发展而来，也可缺乏急性病史由无症状感染者或轻症者逐渐变为慢性。慢性期症状多不明显，也有典型，呈多样表现。 　　慢性期活动型者 具有急性期的表现，也可长期低热或无热，疲乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，神经痛，关节痛，一般局限某一部位，但重者关节强直，变形。一部分患者自述症状很多，缺乏体征，类似神经官能症；另一部分患者表现多器官和系统损害，如骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，晚期有的发展成为关节强直，肌肉挛缩，畸形，瘫痪。神经系统表现为神经炎、神经根炎，脑脊髓膜炎。泌尿生殖系统，可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。心血管系统可有支气管炎或支气管肺炎。另外尚有肝脾肿大，淋巴结肿大；视网膜血栓性静脉炎，视神经炎；乳突炎及听神经损伤等。 　　慢性期相对稳定型者，症状、体征较固定，功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。 　　牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多。近年来本病有逐渐轻化的趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。 　　患病后复发率6～10%，常在3个月以内发生。可能是细菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或者与疗程不够有关。

 

 

鼠疫

 

 

鼠疫（Pestis）是由鼠疫杆菌引起的自然疫源性烈性传染病,也叫做黑死病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。本病远在2000年前即有记载。世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。14世纪大流行时波及我国。1793年云南师道南所著“《死鼠行》”中描述当时“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎。鼠死不几日，人死如圻堵”。充分说明那时在我国流行十分猖獗。

病原学

鼠疫杆菌属耶尔森氏菌属。为革兰染色阴性短小杆菌，长约1～1.5μm宽约0.5～0.7μm，两端染色较深。无鞭毛，不能活动，不形成芽胞。在动物体内和早期培养中有荚膜。可在变通培养基上生长。在陈旧培养基及化脓鼠疫传播病灶中呈多形性。 　　本菌的抗原成份：①荚膜FI（fraction I）抗原，分为两种，一种是多糖蛋白质（F--I），另一种为蛋白质（F--IB）。抗原性较强，特异性较高，有白细胞吞噬作用，可用凝集、补体结合或间接血凝检测；②毒力V/W抗原，在细胞表面，V抗原是蛋白质，可使机体产生保护性抗体，W抗原为脂蛋白，不能使机体产生保护力。V/W抗原结合物有促使产生荚膜，抑制吞噬作用，并有在细胞内保护细菌生长繁殖的能力，故与细菌的侵袭力有关。 　　鼠疫杆菌产生二种毒素，一为鼠毒素或外毒素（毒性蛋白质），对小鼠和大鼠有很强毒性，另一为内毒素（脂多糖），较其它革兰氏阴性菌内毒素毒性强，能引起发热、Dic、组织器官内溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼（Shwartzman）反应。 　　鼠疫杆菌在低温及有机体生存时间较长，在脓痰中存活10～20天，尸体内可活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均甚敏感。日光直射4～5小时即死，加热55℃15分钟或100℃1分钟、5%石炭酸、5%来苏，0.1升汞、5～10%氯胺均可将病菌杀死。

流行病学

（一）传染源：鼠疫为典型的自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源（储存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、猫、豹等，其中黄鼠属和旱獭属最重要。家鼠中的黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人间鼠疫重要传染源。当每公顷地区发现1至1.5只以上的鼠疫死鼠，该地区又有居民点的话，此地爆发人间鼠疫的危险极高。各型患者均可成为传染源，因肺鼠疫可通过飞沫传播，故鼠疫传染源以肺型鼠疫最为重要。败血性鼠疫早期的血有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才起传染源作用。三种鼠疫类型可相互发展为对方型。 　　（二）传播途径：动物和人间鼠疫的传播主要以鼠蚤为媒介。当鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，细菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，当蚤再吸入血时，病菌随吸进之血反吐，注入动物或人体内。蚤粪也含有鼠疫杆菌，可因搔痒进入皮内。此种“鼠→蚤→人”的传播方式是鼠疫的主要传播方式。少数可因直播接触病人的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或粘膜受染。肺鼠疫患者可借飞沫传播，造成人间肺鼠疫大流行。 　　（三）人群易感性人群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别。病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力。 　　（四）流行特征 　　1.鼠疫自然疫源性世界各地存在许多自然疫源地，野鼠鼠疫长期持续存在。人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。偶因狩猎（捕捉旱獭）、考查、施工、军事活动进入疫区而被感染。 　　2.流行性 本病多由疫区籍交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。 　　3.季节性与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。 　　4.隐性感染在疫区已发现有无症状的咽部携带者。

发病原理与病理变化

鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、V/W抗原吞噬细胞吞噬，先有局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经有淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严重中毒症状。脾、肝、肺、中枢神经系统等均可受累。病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫。病菌如直接经呼吸道吸入，则病菌先在局部淋巴组织繁殖。继而播及肺部，引起原发性肺鼠疫。 　　在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，又形成败血症，称继发性败血型鼠疫。少数感染极严重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，称原发性败血型鼠疫，病死率极高。 　　鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴结肿常与周围组织融合，形成大小肿块，呈暗红或灰黄色；脾、骨髓有广泛出血；皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液；心、肝、肾可见出血性炎症。肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性渗出以及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。

鼠疫症状体征

潜伏期：腺型2～8天;肺型数小时至2～3天;曾经预防接种者可延至9～12天。　1.轻型 有不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿痛，偶可化脓，无出血现象，多见于流行初、末期或预防接种者。 　　2.腺型 最多见，常发生于流行初期。急起寒战、高热、头痛、乏力、全身酸痛偶有恶心、呕吐、烦躁不安、皮肤瘀斑、出血。发病时即可见蚤叮咬处引流区淋巴结肿痛，发展迅速，第2～4天达高峰。腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下、颈部及颌下。由于淋巴结及周围组织炎症剧烈，使患者呈强迫体位。如不及时治疗，肿大的淋巴结迅速化脓、破溃、于3～5天内因严重毒血症、继发肺炎或败血症死亡。治疗及时或病情轻缓者腺肿逐渐消散或伤口愈合而康复。 　　3.肺型 可原发或继发于腺型，多见于流行高峰。肺鼠疫发展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后出现胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰。呼吸困难与发绀迅速加重。肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低，体征与症状常不相称。未经及时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭、休克。患者临终前高度发绀，皮肤常呈黑紫色，故有黑死病之称。 　　4.败血症 可原发或继发。原发者发展极速，全身毒血症症状、中枢神经系统症状及出血现象严重。患者迅速进入神志不清、谵妄或昏迷、抢救不及时常于24h至3天内死亡。 　　5.其他少见类型 ①皮肤型。疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱可混有血液，亦可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性疱疹，类似天花或水痘。②眼型。病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性结膜炎。③咽喉型。病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，亦可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培养可分离出鼠疫杆菌，多为曾接受预防接种者。④肠炎型。除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便、粪便中可检出病菌。⑤脑膜炎型。可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫杆菌。 　　早期诊断尤其是首例患者的及时发现对鼠疫的防治至关重要。在流行区，流行初期或散发性不典型病例尤应特别注意。根据流行病学资料及典型临床表现，一般即可作出诊断。轻型病例需与急性淋巴结炎、恙虫病、钩端螺旋体病、兔热病等区别。对可疑患者需进行细菌学或血清学检查，检出鼠疫杆菌是确诊的最重要依据。[1]

临床表现

潜伏期一般为2～5日。腺鼠疫或败血型鼠疫2～7天；原发性肺鼠疫1～3天，甚至短仅数小时；曾预防接种者，可长至12天。 　　临床上有腺型、肺型、败血型及轻型等四型，除轻型外，各型初期的全身中毒症状大致相同。 　　腺鼠疫占85～90%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。因下肢被蚤咬机会较多，故腹股沟淋巴结炎最多见，约占70%；其次为腋下，颈及颌下。也可几个部位淋巴结同时受累。局部淋巴结起病即肿痛，病后第2～3天症状迅速加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，剧烈触痛，病人处于强迫体位。4～5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死；用抗生素治疗后，病死率可降至5～10%。 　　肺鼠疫是最严重的一型，病死率极高。该型起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，在起病24～36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀；肺部可闻及少量散在湿罗音、可出现胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。如抢救不及时，多于2-3日内，因心力衰竭，出血而死亡。 　　败血型鼠疫又称暴发型鼠疫。可原发或继发。原发型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力强，所以发展极速。常突然高热或体温不升，神志不清，谵妄或昏迷。无淋巴结肿。皮肤粘膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100%。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。继发性败血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来，症状轻重不一。 　　轻型鼠疫又称小鼠疫，发热轻，患者可照常工作，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。 　　其他少见类型 　　1.皮肤鼠疫病菌侵入局部皮肤出现痛疼性红斑点，数小时后发展成水泡，形成脓疱，表面复有黑色痂皮，周围有暗红色浸润，基底为坚硬溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性脓疱，类似天花，有天花样鼠疫之称。 　　2.脑膜脑炎型多继发于腺型或其它型鼠疫。在出现脑膜脑炎症状、体征时、脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫杆菌。 　　3.眼型病菌侵入眼结膜，致化脓性结膜炎。 　　4.肠炎型除全身中毒症状外，有腹泻及粘液血样便，并有呕吐、腹痛、里急后重，粪便可检出病菌。 　　5.咽喉型为隐性感染。无症状，但从鼻咽部可分离出鼠疫杆菌。见于预防接种者。